UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh thường gặp ở các nước phát triển, là UNG THƯ gây tử vong thứ 3 sau UNG THƯ phổi và UNG THƯ vú. Ở Việt Nam bệnh nằm trong số 5 bệnh UNG THƯ thường gặp, có xu hướng gia tăng, theo ghi nhận ung thư Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân. Năm 2009 ở Hoa Kỳ số ca mới mắc 106.100 trường hợp UNG THƯ đại tràng, 40.870 trường hợp UNG THƯ trực tràng và tỷ lệ tử vong của của hai loại UNG THƯ là 49.920 trường hợp.
Một số yếu tố nguy cơ:
– Những yếu tố có liên quan đến bệnh như ăn nhiều chất béo.
– Tiền sử gia đình có người mắc UNG THƯ đại trực tràng.
– Các tổn thương tiền UNG THƯ như: bệnh đa polyp có nguy cơ bị UNG THƯ cao sau 20 tuổi, u nhung mao, viêm loét đại trực tràng và ống hậu môn mạn tính có nguy cơ UNG THƯ từ 20-25%. Các polyp tuyến kích thước lớn có nguy cơ UNG THƯ rất cao.
Sàng lọc phát hiện sớm UNG THƯ đại trực tràng:
– Tìm máu định kỳ trong phân ở những người có nguy cơ.
– Thăm khám trực tràng, soi trực tràng, soi đại tràng cho các đối tượng có nguy cơ cao: tiền sử gia đình mắc UNG THƯ đại trực tràng và ống hậu môn, bệnh polypose hoặc tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng cơ năng
– Hội chứng lị: mót rặn, đau quặn bụng, đi ngoài phân nhầy mũi, hay gặp ở UNG THƯ đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn.
– Hội chứng đi ngoài phân lỏng nhầy mũi: bán tắc ruột kiểu Koenig (chướng bụng đau quặn, khi bài tiết được thì hết đau) hay gặp khối u ở đại tràng phải.
– Hội chứng táo bón bán tắc ruột, tắc ruột thưòng gặp ở UNG THƯ đại tràng trái.
2.2. Triệu chứng thực thể
– Thăm trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn.
– Khối u bụng.
– Giai đoạn muộn có thể gặp các triệu chứng của bệnh lan tràn như tràn dịch ổ bụng, gan to, nổi hạch thượng đòn…
– Các dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, thiếu máu, gầy sút cân…
2.3. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
– Chụp baryt khung đại tràng: khi u còn nhỏ khó phát hiện nhất là vùng manh tràng hoặc do túi thừa che lấp hoặc do mật độ lớn baryt ở trực tràng. Chụp đại tràng đối quang kép mang lại hiệu quả cao hơn. X- quang khung đại tràng giúp định vị tổn thương, giúp khảo sát đạí tràng trong trường hợp ống soi không đưa qua được chỗ hẹp.
– Nội soi: nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi để xác định các tổn thương đại tràng, sinh thiết chẩn đoán mô học.
– Siêu âm nội trực tràng: là phương pháp xác định mức độ xâm lấn u vào trong thành trực tràng và có thể phát hiện các hạch di căn quanh trực tràng.
– Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn các tạng trong ổ bụng và các hạch di căn, dịch ổ bụng.
– Chụp cắt lớp vi tinh (CT-scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI): đánh giá mức xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh và hạch, đồng thời phát hiện di căn tạng trong ổ bụng.
– Chụp PET- CT: là kỹ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa. Phương pháp này không được chỉ định thường quy.
2.4. Xếp loại giai đoạn
2.4.1. Đại trực tràng
a. Theo Dukes biến đổi (Astler – Coller)
Dukes A: khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột.
Dukes B1: khối u xâm lấn vượt qua lớp cơ niêm (muscularis xâm lấn lớp cơ (muscularis propria)
Dukes B2: khối u xâm lấn vượt quá lớp cơ thành ruột propria)
Dukes C1: ung thư giai đoạn B1 có hạch vùng bị di căn
Dukes C2: ung thư giai đoạn B2 có hạch vùng bị di căn
Dukes D: di cân xa
b. Đánh giá mức độ tiến triển theo hệ thống TNM (UICC 2002)
– Khối u nguyên phát (T)
TX: không thể đánh giá khối u nguyên phát
TO: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: khối u xâm lấn lớp cơ
T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng hay trực tràng không được phủ phúc mạc
T4: khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và hoặc thủng phúc mạc tạng
– Hạch vùng (N)
NX: không thể đánh giá được di căn hạch vùng
NO: không có di căn hạch vùng
Nl: di căn 1-3 hạch vùng
N2: di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn nữa
– Di cân xa (M)
MX: không thể đánh giá được di căn xa
MO: không có di căn xa
M1: di căn xa
Bảng 1. Xếp giai đoạn theo TNM
Giai đoạn T N M Dukes biến đổi
0 Tis N0 M0 –
I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 B1
IIA T3 N0 M0 B2
IIB T4 N0 M0 B2
IIIA T1-T2 N1 M0 C1
IIIB T3-T4 N1 M0 C2
IIIC Bất kỳ T N2 M0 C2
IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 D
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính bệnh UNG THƯ đại trực tràng. Nguyên tắc phẫu thuật UNG THƯ đại trực tràng là lấy hết tổ chức UNG THƯ, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hoá. Ngày nay, điều trị phẫu thuật UNG THƯ đại trực tràng đang thay đổi và áp dụng nhiều kỹ thuật mới: kỹ thuật nối máy, phẫu thuật nội soi. Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hoá trị, miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích.
3.2. Xạ trị
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp UNG THƯ trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh.
Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh mạc, di căn hạch.
3.2.1. Nguyên tắc xạ trị
– Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5cm rìa khối u, mặt trưốc xương cùng và hạch chậu trong, hạch chậu ngoài (T4) và hạch bẹn (xâm lấn hậu môn).
– Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu.
– Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng – tầng sinh môn, trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.
– Liều xạ
+ 45-50Gy trong 25-28 buổi chiếu cho toàn khung chậu.
+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45Gy, nâng liều vào diện u 6-10Gy.
+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45Gy.
– Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: xạ trị liều cao trên 54Gy.
3.3. Hoá trị
3.3.1. Ung thư đai tràng
Nguyên tắc điều trị: chỉ định cắt nửa đại tràng hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại tràng là tùy theo vị trí UNG THƯ, tình trạng hạch và mạch máu của đại tràng. Hai nguyên tắc phẫu thuật đại tràng là diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5cm mới đảm bảo an toàn và phải nạo vét hạch theo cuống mạch. Một số trường hợp u đã xâm lấn ra xung quanh có thể vẫn còn mổ triệt căn bao gồm cắt đại tràng và tổ chức xung quanh bị xâm lấn. Với những trương hợp u không còn chỉ định điều trị triệt căn, có thể thực hiện nối tắt hoặc mở thông đại tràng với mục đích điều trị tạm thời.
3.3.2. Hoá trị bổ trợ ung thư đại tràng
Được chỉ định cho UNG THƯ đại tràng từ giai đoạn II (có các yếu tố nguy cơ cao) trở lên. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm khối u dính vào cấu trúc xung quanh, thủng ruột, tắc ruột hoàn toàn, các yếu tố sinh học khác như mất nhiễm sắc thể 18q, tỷ lệ tế bào pha S cao… Phác đồ có oxaliplatin kết hợp với leucovorrin và 5FU có kết quả tốt hơn so với leucovorrin và 5FU đối với bệnh giai đoạn III và giai đoạn II có nguy cơ cao.
Phác đồ hoá trị thường sử dụng là một trong các phác đồ sau đây:
– FUFA (Mayor Clinic)
Leucovorin 20mg/m2 TM ngày 1-5
5-FU 425mg/m2 truyền TM ngày 1-5
Khoảng cách giữa các đợt là 28 ngày x 6 chu kỳ.
– Capecitabin 1250mg/m2 uống 2 lần/ngày x 14 ngày liên tục, nghỉ 1 tuần rồi đến chu kỳ tiếp theo thời gian điều trị 24 tuần.
– FOLFOX4
Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1,
Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ,
5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền trong 22 giờ liên tục ngày 1 và 2
Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày x 12 chu kỳ.
– FOLFOX6
Oxaliplatin 100mg/m2 TM ngày 1
Leucovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1
5-FU 400mg/m2 TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4-3g/m2 truyền trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần x 8-12 chu kỳ.
– FOLFOX7
Oxaliplatin 130mg/m2 TM ngày 1 Leucovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1 5-FU 2,4g/m2 truyền TM trong 46 giờ liên tục.
Chu kỳ 3 tuần x 6 chu kỳ
– mFOLFOX6
Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1
Leucovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1
5-FU 400mg/m2 TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m2 truyền trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần x 12 chu kỳ.
3.3.3. Ung thư trực tràng
Nguyên tắc điều trị
– Ung thư trực tràng thấp, u cách rìa hậu môn dưới 5cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn.
– Ung thư trực tràng cao và trung bình: cắt đoạn trực tràng, thực hiện miệng nối đại tràng – trực tràng hoặc đại tràng – ống hậu môn.
– Ung thư trực tràng sớm, T1 N0 M0, u có đường kính nhỏ hơn 3cm, di động, giải phẫu bệnh là thể biệt hoá, có thể cắt u qua đường hậu môn.
3.3.4. Phác đồ hoá-xạ trị đồng thời
– Xạ trị + 5-FU
Xạ trị + truyền 5-FU tiếp theo: 5-FU 225mg/m2 trong 24 giờ x 7 ngày/tuần trong thời gian xạ trị.
Hoặc
– Xạ trị + 5-FU/leucovorin:
5-FU 400mg/m2 + Leucovorin 20-mg/m2 TM 4ngày/tuần, tuần 1 và 5 của thời gian xạ trị.
Hoặc
– Xạ trị + Capecitabin:
Capecitabin 825mg uống 2 lần/ngày x 5-7 ngày/tuần x 5 tuần cùng với xạ trị
3.3.5. Điều trị hỗ trợ cho các trường hợp UNG THƯTT đã điều trị bằng hoá – xa trị tiền phẫu
– Phác đồ 5-FU+Leucovorin:
5-FU 380mg/m2/ngày từ ngày 1-5, TM
Leucovorin 20mg/m2/ngày từ ngày 1-5, TM
Chu kỳ 28 ngày x 4 đợt
Hoặc
– 5-FU 500mg/m2, TM sau 1 giờ truyền Leucovorin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần x 3 chu kỳ.
Leucovorin 500mg/m2, TM 2 giờ, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần x 3 chu kỳ. Chu kỳ gồm 6 tuần điều trị và 2 tuần nghỉ
3.3.6. Điều trị bổ trợ cho các trường hợp UNG THƯTT không điều trị tiền phẫu
– 5-FU+Leucovorin Xx 1 chu kỳ, sau đó hoá-xạ trị đồng thời, tiếp theo 5- FU/Leucovorin x 2 chu kỳ. (tổng 3 chu kỳ 1 trước hoá xạ trị và 2 chu kỳ sau hoá xạ trị). Liều cụ thể như sau:
5-FU 500mg/m2, TM sau 1 giờ truyền leucovorin, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.
Leucovorin 500mg/m2, TM 2 giờ, 1 tuần 1 lần trong 6 tuần.
* 1 chu kỳ bao gồm 6 tuần điều trị tiếp theo nghỉ 2 tuần. Nếu thêm Oxaliplatin liều 85mg/m2 vào các tuần 1, 3, 5 của phác đồ thì sẽ cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn.
Hoặc
– 5-FU+Leucovorin x 2 chu kỳ, sau đó hoá-xạ trị đồng thời, tiếp theo 5-FU +- Leucovorin x 2 chu kỳ. (Tổng số 4 chu kỳ). Liều như sau:
– 5-FU 425mg/m2/ngày và Leucovorin 20mg/m2, TM, từ ngày 1-5 và 29-33 trước hoá xạ trị.
Hai chu kỳ sau khi hoá xạ trị liều như sau:
5-FU 380mg/m2/ngày x 5 ngày Leucovorin 20mg/m2/ngày x 5 ngày.
– FOLFOX4
Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1,
Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ,
5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền trong 22 giờ liên tục ngày l và 2
Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày X 12 chu kỳ.
– mFOLFOX6
Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1
Leucovorin 400mg/m2 TM trong 2 giờ, ngày 1
5-FU 400mg/m2 TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m2 truyền trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần x 12 chu kỳ.
– Capecitabin 1250mg/m2 uống 2 lần/ngày x 14 ngày liên tục, nghĩ 1 tuần rồi đến chu kỳ tiếp theo tổng số 6 chu kỳ
3.4. Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV và tái phát
– Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau hoặc phối hợp nhiều phương pháp như:
– Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tái phát
– Phẫu thuật cắt tổn thương di căn gan, phổi, buồng trứng…
– Phẫu thuật để điều trị triệu chứng như nối tắt, tắc ruột, chảy máu, viêm phúc mạc…
– Xạ trị triệu chứng
– Hoá trị triệu chứng
+ Phác đồ FOLFOX (phần trên), XELOX, FOLFIRI, ILF…
+ Phác đồ FOFIRI
Irrinotecan 180mg/m2 truyền tĩnh mạch 2h ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ, tiếp theo
5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền trong 22 giờ liên tục ngày l và 2
Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày x 12 chu kỳ.
+ Phác đồ ILF
Irrinotecan 125mg/m2 truyền tĩnh mạch 2 giờ ngày 1
Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch
5-FU 500mg/m2 truyền bolus
Truyền TM hàng tuần x 4 tuần, chu kỳ 6 tuần
+ Phác đồ XELOX
Capecitabin 1000mg/m2 uống hai lần/ngày x 14 ngày
Oxaliplatin 130mg/m2 truyền TM ngày 1
Chu kỳ 3 tuần
+ Phác đồ FOLFOXIRI
Irrinotecan 180mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85mg truyền TM ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ,
5-FU 4800mg/m2 truyền trong 48 giờ liên tục ngày 1 và 2
Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày x 12 chu kỳ.
– Điều trị đích bằng các kháng thể đơn dòng: cetuximab, panitumumab, ức chế tạo mạch bevacizumab kết hợp với các phác đồ hoá chất.
3.5. Theo dõi và tiên lượng
3.5.1. Theo dõi
– Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại một lần. Khám lâm sàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi. Siêu âm ổ bụng, X-quang phổi, xét nghiệm CEA.
– Năm thứ 2 và những năm tiếp theo: 6 tháng khám lại 1 lần. Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm một lần theo trình tự trên.
3.5.2. Tiên lượng
Ung thư đại tràng tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các UNG THƯ đường tiêu hoá, UNG THƯ đại trực tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.
Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm – giai đoạn I >90%, giai đoạn II > 60%, giai đoạn III > 30% và giai đoạn IV < 5%.
Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học…
Tác giả bài viết: Dược Sĩ Đỗ Thế Nghĩa, Đại Học Dược Hà Nội, CEO: Mua Thuốc 24h
Tham khảo thêm
